Dados do Trabalho

Título

Embolização da arteria esplenica para modulação da pressão portal no tratamento da síndrome "small for size" pós trissegmentectomia hepática direita para tratamento hepatocarcinoma volumoso

Apresentação do Caso

Paciente masculino de 75 anos, 78kg, 1,63m, diagnosticado com um hepatocarcinoma, confirmado com biópsia, de 9x8,5x9cm centrado nos segmentos VII e VIII, e sem plano de clivagem com a veia hepática média. De antecedentes tinha obesidade (cirurgia bariátrica prévia), hipertensão, dislipidemia, esteatose hepática e fibrilação atrial. A cirurgia necessária para ressecção R0 era uma trissegmentectomia hepática. Feito volumetria dos segmento I, II e II: 290cm3 para um fígado de 2021cm3. Optado por TACE, com intuito de downstaging tumoral, e em sequencia embolização portal com vistas a hipertrofia do fígado futuro remanescente. A tomografia controle mostrou o mesmo volume do tumor, agora com 20% de necrose, e um volume dos segmentos I, II e III de 524cm3 (hipertrofia de 55%), correspondendo a 0,67% do peso corporal e 27% do fígado (524/1925 cm3). Indicado resseccao cirurgica, feito acesso glissoniano intra hepático, e ligadura dos pedículos dos segmentos VI e VII, V e VIII e IV e das veias hepáticas direita e média, com preservação da veia esquerda. Ao final ressecado os segmentos V, VI, VII,VIII e IV, com boa perfusão do fígado remanescente. Apresentou boa evolução inicial, no entanto fez quadro séptico (foco urinário e pulmonar) com descompensação da função hepática. Houve alargamento do TAP, plaquetopenia e aumento progressivo da bilirrubina. No PO5 TAP era de 49% e bilirrubina 3,5mg/dl. Tomografia mostrava boa perfusão portal e arterial, sem dilatação biliar e com volume hepático adequado. Apresentou insuficiência renal, ascite e encefalopatia. A dieta oral parecia piorar a função hepática. Iniciado jejum e NPT. Introduzido terlipressina, hepamarz, sandostatina, porém no PO 15 a bilirrubina era de 16. Indicado embolização da artéria esplênica, após o que evoluiu com estabilização hemodinâmica, melhora da ascite, e redução crescente da bilirrubina e transaminases. Recebeu alta no PO 23 e normalizou a bilirrubina no PO 60d.

Discussão

As hepatectomias maiores levam a uma redução da massa hepática. Como o retorno venoso portal permanece o mesmo, resulta em um aumento na pressão venosa portal. Há um cisalhamento endotelial dos sinusoides, vazamento capilar e risco detranslocação bacteriana, causando a sintrome SFSS.

Comentários Finais

A SFSS é sub-diagnosticada após hepatectomia maior e deve ser considerada como uma causa subjacente de insuciencia hepática pós hepatectomia, visto que é potencialmente reversível. A embolização arterial esplênica é uma excelente arma para tratar esta condição.